Изучите материалы CareSource, чтобы понять, какие льготы вам доступны и как ими воспользоваться. Проверьте условия каждой льготы, включая требования к участникам и необходимые действия, чтобы осознанно пользоваться поддержкой, предусмотренной вашим планом.
Это руководство для участников посвящено практическому использованию льгот: что проверить, с чего начать и как действовать дальше, если вам нужна помощь. Чтобы узнать больше о покрытии, расходах, сетях и поддержке участников, прочитайте наш обзор «UnitedHealthcare: покрытие, расходы, сети и поддержка участников».
| Вопрос | С чего начать | Что уточнить |
|---|---|---|
| Какой план у меня действует? | Карта участника | Название плана и даты его действия |
| Входит ли поставщик медицинских услуг в сеть? | Справочник поставщиков для конкретного плана | Врач, медицинское учреждение и точное название плана |
| Покрывается ли услуга? | Краткое описание льгот и свидетельство о покрытии | Условия получения разрешения, направления и разделения расходов |
| Почему в выплате по требованию отказано? | Уведомление об отказе от CareSource | Причина, порядок обжалования и указанный срок |
| Что указано в обработанном требовании? | Разъяснение по льготам (EOB) | Сведения о требовании и доля расходов участника |
- 0 сведений о ценах, процентах покрытия или сроках обжалования, специфичных для CareSource, в исходном материале
- 1 карта участника, с которой следует начать проверку названия плана
- 1 краткое описание льгот и свидетельство о покрытии для вашего плана, в которых следует проверить применимые условия
Что проверить в документах вашего плана CareSource?
Уточните название плана и даты его действия.
Чтобы проверить покрытие CareSource, сопоставьте название плана на карте участника с названием в кратком описании льгот и свидетельстве о покрытии, а затем проверьте даты действия этих документов. Карта подскажет, какими документами пользоваться, а даты помогут понять, распространяются ли они на ваше текущее покрытие.
Проверьте, что план предусматривает для услуг и расходов.
В соответствующих документах изучите описания покрываемых услуг, условия разделения расходов и инструкции по предварительному разрешению. Это отдельные критерии: описание услуги указывает, что покрывает план, условия разделения расходов объясняют вашу долю затрат, а инструкции по предварительному разрешению показывают, нужно ли получить одобрение до оказания помощи.
- Покрываемые услуги: Найдите описание, соответствующее медицинской помощи, которую вы рассматриваете.
- Разделение расходов: Проверьте условия, применимые к этой услуге.
- Предварительное разрешение: Если оно требуется, следуйте указанным в плане инструкциям и получите одобрение до оказания помощи.
Держите документы под рукой, когда задаёте вопросы.
При обращении в CareSource или к поставщику медицинских услуг подготовьте карту участника CareSource и соответствующий документ плана. Более широкий обзор покрытия, расходов, сетей и поддержки участников см. в статье «UnitedHealthcare: покрытие, расходы, сети и поддержка участников»; она посвящена UnitedHealthcare, а не CareSource.
Как найти поставщика CareSource, входящего в сеть?
Найдите поставщика CareSource, входящего в сеть, в справочнике на официальном сайте CareSource или в учётной записи участника для вашего конкретного плана. Выполните поиск по имени поставщика, специальности и местоположению, а затем до записи уточните, участвует ли он в сети.
Проверьте врача и медицинское учреждение.
Участие в сети CareSource может различаться в зависимости от плана, поэтому проверьте и конкретного врача, и учреждение, где вы собираетесь получить помощь. Перед записью позвоните в кабинет поставщика и уточните, принимает ли он именно ваш план CareSource, а не просто CareSource.
- Справочник: Воспользуйтесь официальным справочником поставщиков CareSource или учётной записью участника и ищите по имени, специальности и местоположению.
- Врач и медицинское учреждение: Уточните, что оба входят в сеть вашего конкретного плана; если врач входит в сеть, это само по себе не подтверждает, что учреждение тоже входит в неё.
- Перед получением помощи: До записи уточните участие в сети в кабинете поставщика, затем проверьте справочник и подтвердите информацию ещё раз перед приёмом. Сети могут различаться в зависимости от плана и меняться.
Как проверить, покрывается ли услуга?
Чтобы узнать, покрывается ли услуга, найдите её в кратком описании льгот и свидетельстве о покрытии вашего конкретного плана CareSource, а затем до лечения уточните условия в CareSource. Общего описания покрытия CareSource недостаточно: именно документы плана определяют, какие услуги покрываются и какие правила применяются.
Проверьте, требует ли план направления, предварительного разрешения или обращения к поставщику, входящему в сеть, для указанной услуги. Попросите отдел расчётов поставщика назвать описание услуги и код выставления счёта и сообщите оба сведения CareSource, когда будете уточнять покрытие. Это поможет понять, применяются ли правила плана к предлагаемой услуге.
До записи на лечение проверьте в документах плана, предусмотрены ли соответствующая доплата, франшиза или совместное страхование. Уточняйте суммы для своего конкретного плана, не полагая, что условия разделения расходов из другого плана CareSource применимы и к вашему.
Что делать, если в выплате по требованию отказано или счёт оказался неожиданным?
Отличайте EOB от счёта поставщика
Если в выплате по требованию отказано или вы получили неожиданный счёт, сравните его со своим разъяснением по льготам CareSource (EOB), проверьте условия плана и свяжитесь и с поставщиком, и с CareSource, прежде чем платить или подавать апелляцию. В EOB объясняется, как CareSource обработала требование; само по себе это не счёт.
Сверьте с документами плана четыре пункта: дату оказания услуги, поставщика, услугу, за которую выставлен счёт, и долю расходов участника. Если что-то не совпадает, обратитесь в отдел расчётов поставщика и в CareSource по контактным данным на карте участника. Записывайте даты обращений и ответы, чтобы можно было вернуться к обсуждавшимся вопросам.
Следуйте указаниям в уведомлении об отказе
Если CareSource отказала в покрытии, прочитайте уведомление, чтобы узнать причину и порядок обжалования. Соблюдайте срок, указанный в уведомлении, и не исходите из того, что действует какой-то другой срок.
- Проверка счёта: Сравните дату оказания услуги, поставщика, услугу, за которую выставлен счёт, и долю расходов участника с EOB и документами плана.
- Вопрос по счёту: Свяжитесь с отделом расчётов поставщика и CareSource по контактным данным на карте участника, записав даты обращений и ответы.
- Отказ в покрытии: При дальнейших действиях руководствуйтесь причиной отказа, инструкциями по обжалованию и сроком, указанным в уведомлении.
В каких случаях проверка доступа или покрытия CareSource может оказаться неточной?
Проверка доступа или покрытия CareSource может оказаться неточной, поскольку запись в справочнике или предварительная устная оценка не гарантирует, что конкретный врач, место оказания помощи или услуга покрываются вашим точным планом на дату получения помощи. Используйте справочник поставщиков как отправную точку, а затем напрямую уточните в CareSource, входят ли в сеть конкретный врач и место оказания помощи и покрывается ли услуга вашим планом.
Поставщик может принимать CareSource, но не участвовать в конкретном плане CareSource, поэтому попросите и поставщика, и CareSource проверить точное название плана, а не только название компании. Услуга, упомянутая в материалах о льготах, также может зависеть от предварительного разрешения, направления, медицинской необходимости или обращения к поставщику, входящему в сеть. До записи уточните, какие условия применяются.
Что проверить до получения помощи
- Поставщик и место оказания помощи: Уточните, что конкретный врач и кабинет входят в сеть вашего точного плана на дату приёма.
- Условия оказания услуги: Узнайте, требуются ли разрешение, направление, проверка медицинской необходимости или соблюдение ограничений сети.
- Решение о покрытии: Не считайте онлайн-оценку или устное заверение поставщика заменой письменным условиям плана или официальному решению о покрытии. Сохраните письменное подтверждение и проверьте, на что оно распространяется.
Как участникам получить помощь от CareSource?
Чтобы задать вопросы по льготам, статусу участия в сети, требованиям о выплате или апелляциям с учётом конкретного плана, участники могут позвонить по номеру на карте участника. На карте указан соответствующий план, поэтому пользуйтесь этим номером, а не общими контактными данными.
Подготовьте нужные сведения до звонка.
Прежде чем обращаться в службу поддержки участников CareSource, подготовьте карту участника, дату оказания услуги, имя поставщика и любые уведомления о требовании или отказе. Эти сведения помогут определить суть вопроса и предоставят службе поддержки информацию, необходимую для обсуждения конкретного требования или услуги.
Проверяйте условия плана и записывайте результаты обращений.
Чтобы воспользоваться онлайн-учётной записью или найти поставщика, начните с официального сайта CareSource и выберите план участника, прежде чем полагаться на отображаемую информацию. При проверке того, входит ли поставщик в сеть, или при изучении льгот конкретного плана важно выбрать правильный план.
После обращения в CareSource запишите свой вопрос, полученный ответ и дальнейшие действия, особенно если речь шла о требовании или разрешении. Храните эти записи вместе с соответствующим уведомлением о требовании или отказе, чтобы при необходимости продолжить обсуждение того же вопроса.
Часто задаваемые вопросы
Как узнать, входит ли врач в сеть CareSource?
Где узнать, покрывает ли CareSource услугу?
Является ли разъяснение по льготам CareSource счётом?
Что делать, если CareSource отказала в выплате по требованию?
Главное
- По названию плана и датам действия на карте участника CareSource найдите нужные документы.
- До получения помощи убедитесь, что и врач, и медицинское учреждение входят в сеть именно вашего плана.
- Проверьте в документах плана условия получения разрешения, направления и разделения расходов.
- При оспаривании решения следуйте инструкциям по обжалованию и соблюдайте срок, указанный в уведомлении об отказе.
